Ortopedia

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica, sistémica, enfermedad autoinmune, inflamatoria en la que una enfermedad erosiva, articulación simétrica mantiene el centro de la escena acompañado de una variable, pero a veces grado importante, de ortopedia la participación extra-articulares. El término fue introducido por Garrod en 1859 y se refiere hoy a un trastorno se presenta en aproximadamente 1% de la población mundial, con un doble al triple predominio femenino antes de los 60 años de edad y una mayor equidad entre los sexos
a partir de entonces. Factor reumatoide (FR), una inmunoglobulina M (IgM) de auto-anticuerpos contra la porción Fc de una molécula de IgG describió ortopedia por primera vez por Waaler en 1940, es el principal
serológica de marcadores, que se encuentra en 75% al ​​80% de los pacientes.
Durante los últimos 10 años, los estudios epidemiológicos han descubierto información preocupante sobre el verdadero potencial de esta enfermedad, que orienta nuestra moderna enfoque terapéutico, la AR es una enfermedad crónica que conduce a daños en las articulaciones dentro de los primeros 2 años, hace una marcada limitación funcional y una pérdida del 30% de trabajo en el primeros 5 años, y acorta la vida de 5 a 7 años. Este trastorno agresivo exige la implementación temprana de un abordaje terapéutico igual de agresivo. Un plan de tratamiento debe ser elaborado individualmente que se basa en pacientes específicos parámetros clínicos y funcionales y cuenta con una amplia gama de medicamentos eficaces y física
modalidades terapéuticas encaminadas a alterar el curso de la enfermedad y el mantenimiento de la función.
A medida que nuestros conceptos sobre la realidad patogenia y clínica de la AR se han cristalizado y han sido, junto con métodos refinados derivados de la biotecnología, con la promesa biológicos se han desarrollado. Los anticuerpos monoclonales, citoquinas recombinantes, proteínas de receptores de citoquinas de fusión, y otros productos biológicos han pasado de la condición de nuevos reactivos estudiados en ensayos de fase I para validar herramientas terapéuticas de uso generalizado. Con el desarrollo de estos agentes extraordinaria, una nueva era en el concentrado
tratamiento de la AR ha comenzado.
I. Epidemiología. Mientras que la tasa de prevalencia en todo el mundo de la artritis reumatoide es de aproximadamente 1%, tasas más altas se encuentran en ciertos grupos, tales como el 5,3% en algunos de los indios norteamericanos tribus. RA es de dos a tres veces más común en mujeres que en hombres, pero en personas mayores de 50 años de edad, la ortopedia frecuencia de la enfermedad se hace más iguales. A pesar de la aparición de la enfermedad es más común entre las edades de 40 y 60, en un tercio de los pacientes, RA se desarrolla después de los 60 años.
II. Los factores genéticos en la AR son importantes en la definición de susceptibilidad a la enfermedad y la gravedad.
A. Los estudios han demostrado una familia mayor riesgo de enfermedad en los hermanos de las personas afectadas con artritis reumatoide. La concordancia se ha encontrado en un 12% a 15% en
monocigóticos y 4% en gemelos dicigóticos, una fuerte evidencia de una gran influencia de factores genéticos en la etiología de la enfermedad.
B. El complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) es una región de genes cuya MHC I y II los productos proporcionan un sistema para la visualización de péptidos antigénicos a los linfocitos T.
RA ha demostrado estar asociado con el HLA-DR4 y DR1 haplotipos, en la caracterización molecular más, la asociación se limita a un corto
la secuencia del gen HLA-DRB1 que codifica para el epítopo RA en las posiciones de aminoácidos 67 a 74. Algunos de los alelos HLA-DRB1 (HLA-DRB1 * 0401, * 0404,
y * 0408 en la población general y algunos otros en determinados grupos étnicos) están asociados a la AR alelos. Estos genes MHC están relacionadas no sólo con el
inicio de la enfermedad sino también a su curso y la gravedad. Por ejemplo, los pacientes con no-DR4 genes asociados con enfermedades más leves, la enfermedad de seronegativos,
y los pacientes con dos (homocigotos) DRB1 * 04 alelos tienen una enfermedad más grave y extraarticulares.
C. Otros factores genéticos no están tan bien definidos, sino porque la asociación HLA representa menos del 30% del riesgo genético, varios genes candidatos de codificación
de citoquinas, quimioquinas y factores de transducción de señales pueden influir en inicio de la enfermedad, la severidad y progresión.
III. Patogenesia
R. No etiología clara ha sido definida. Aunque no hay estudios convincentes que demuestran una etiología infecciosa específica en la AR, algunos estudios apoyan la posibilidad de que un agente infeccioso puede ser responsable de la enfermedad en un huésped genéticamente predispuesto. Las respuestas inmunes generadas inicialmente en contra de tal inmunógenos se mantendría por reactividad cruzada con antígenos de acogida dentro de la sinovial de las articulaciones, lo que lleva a una ruptura de la tolerancia inmunológica normal y un
autoinmunidad destructiva crónica. Agentes infecciosos incluyen virus candidato (por ejemplo, el parvovirus B19, virus de Epstein-Barr), Mycoplasma, y ​​otras bacterias (por ejemplo, estreptococos). Posible auto-antígenos son de tipo 2 del colágeno, proteoglicanos, los antígenos de los condrocitos, las proteínas de choque térmico, y las inmunoglobulinas.
B. Anatomía patológica. En los primeros meses de la AR, el edema, la angiogénesis, la hiperplasia de la membrana sinovial, infiltrado inflamatorio y ya están presentes. Una vez que el la enfermedad entra en una fase más crónica, hiperplasia masiva, principalmente de tipo A, las células sinoviales, y la infiltración de células mononucleares subintimal ocupan un lugar destacado. La sinovial de la AR asume la apariencia de un ganglio linfático reactivo debido a la extensa infiltración de células plasmáticas, macrófagos y linfocitos en la
forma de grandes folículos linfoides. La apariencia histológica de la membrana sinovial en la AR, sin embargo, no es específica, como una imagen similar se observa en otras enfermedades inflamatorias artritis, tales como la artritis psoriásica y el síndrome de Reiter. Una de las características de la AR es la invasión y daño de los cartílagos, huesos, tendones y por una infiltración masiva del tejido sinovial inflamatorio llamado pannus.
C. inmunidad celular. Linfocitos T CD4 + en forma de agregados o infiltrados difusos se encuentran en la zona subintimal. Las células B, aunque en bajo número, evolucionando en células plasmáticas y producen exposiciones a RF. Los macrófagos activados y las células dendríticas se entremezclan con otras células inmunorreactivas y se cree que son importantes en
presentación de antígeno. Los neutrófilos, principalmente localizados en el líquido sinovial y no de la membrana sinovial, son efectores importantes de la inflamación, y es el cartílago
dañado por las diversas enzimas que liberan.
D. Las citocinas, quimiocinas, factores de crecimiento, enzimas y otros mediadores solubles. Citoquinas y factores de crecimiento se unen a receptores de superficie celular y transmitir una
señal a la célula, con un cambio resultante en la activación. De este modo, desempeñan un papel fundamental en la iniciación y perpetuación de la sinovitis. La interleucina-1 (IL-1), IL-6,
el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), y factor estimulante de colonias-1 (CSF-1) son producidas por los macrófagos y fibroblastos, tienen muchos efectos en muchos
las células que dan lugar a la proliferación celular, el aumento de liberación de prostaglandinas y proteasas que degradan la matriz, la fiebre, y la resorción ósea. IL-2, IL-3, IL-4, IL-6, y
Los interferones son producidos en las células T y llevar a la activación y amplificación de la respuesta inmune celular y humoral. Las enzimas como las metaloproteinasas (Colagenasa, estromelisina), que degradan proteínas de la matriz, y las proteínas del complemento, que participan en la inflamación aguda, son moléculas efectoras y como éstas tienen la capacidad de alterar el medio ambiente directamente. La contribución relativa de cada brazo, probablemente depende del grado de cronicidad, la extensión de los efectos terapéuticos intervenciones, y de otros factores bien definidos. Debido a las interrelaciones muy complejas entre las células, es poco probable que las terapias dirigidas a sólo uno de los aspectos del eje tendrá éxito en todos los pacientes.
Auto-anticuerpos E.. FR son anticuerpos anti-globulina que se unen a las porciones Fc de IgG. Los mecanismos de inicio de la secreción de RF y su papel exacto en la enfermedad patogénesis no ha sido establecida. RF se encuentra en el suero de 75% a 80% de los pacientes con AR, se produce localmente en el tejido sinovial reumatoide, y puede ser presentes en el suero de pacientes con otras enfermedades caracterizadas por la hiperreactividad de las células B o inmunológico, como lupus eritematoso sistémico (LES) y las bacterias endocarditis. La presencia de altos títulos de RF está asociado a severa, enfermedad erosiva, un peor resultado funcional, nódulos reumatoides, extraarticular otros manifestaciones de la enfermedad, y la positividad de HLA-DR4.